户主姓名

身份证号码

民族

类别

联系电话

所属街居

街道办事处（镇）    社区居委

家庭住址

工作单位

主管部门

家庭属性

优抚对象                   遗属                         残疾人家庭  

申请理由

家庭人口

月总收入（元）

月人均收入（元）

申请保障金额

家庭成员状况

项目

成员一

成员二

成员三

成员四

成员五

成员六

姓名

与户主关系

户主

出生日期

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

健康状况

残疾等级

类别

原关破企业职工

工作单位

（职业状况）

单位隶属

单位性质

月

收

入

∩

元

∪

合计

工资奖金

津贴补助

劳动收入

证券利息

赡养扶养

其他收入

赡养、扶养、抚养义务人情况

姓名

与户主关系

家庭人口

职业状况

月总收入（元）

月人均收入（元）

居委会

审查意见

                                        (盖 章)

                                                年     月     日

街道办事处

（镇）审核意见

                                          (盖 章)

                                               年     月     日

县(市￥区)

民政局审批意见

                                          (盖 章)

                                                年     月     日

备  注

动态管理记录

领取证号

调整日期

保障人口

月总收入(元)

月保障金

(元)

项目1

(元)

项目2

(元)

项目3

(元)

月领金额

(元)

经办人

签章

备注

户主

姓名

性别

年龄

家庭

人口

身体

状况

民族

住址

              乡、镇（办事处）            村（居）

家

庭

成

员

情

况

姓名

与户主关系

年龄

单位及职业

年总收入    （元）

人均收入    （元）

种  植

救济补助

养  殖

扶养费

加  工

抚养费

劳  务

赡养费

商流服务

减免折款

养老保险

其他

申

请

理

由

调查测算人员签字证明

村（居）支部

书 记

村（居）委会

主 任

村（居）委会

会 计

所在村（居）

民小组组长

村（居）代表

村（居）委会

审查意见

年   月   日

乡、镇（办事处）

审核意见

年   月   日

市民政局

审批意见

年   月   日

执行时间

享受

人数

人均

年补

款（元）

户年

补款

（元）

市承担

款（元）

乡镇（办事

处）承担

款（元）

村（居）

承担

款（元）

季领取保障金（元）

备  注